Request A Mobile HIV Test Van For Your Event

Маєте захід і хочете, щоб ми приїхали та провели тестування на ВІЛ безкоштовно з нашим мобільним фургоном для тестування на ВІЛ? Просто заповніть цю форму і ми відповімо, щоб зрозуміти чи зможемо допомогти!

*Ця послуга є недоступною зараз через COVID-19*

Інформація про Вас

Назва організації*

Контактна особа*

Контактний телефон*

Ім’я контактної особи на заході

Телефон контактної особи на заході

E-mail*

Область*

Місто*

Адреса*

Про захід

Місце проведення*

Назва заходу*

Дата і час проведення*

Опис заходу/особливі вимоги

Очікувана кількість учасників*

Очікувана кількість тестів*

Місце для паркування?

Натискаючи кнопку «Надіслати» я погоджуюсь з політикою конфіденційності